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1

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2
Apellido Incluir sufijo si lo hay:
(Jr, Sr, III):

Primer nombre

Segundo nombre (si aplica)

Nombre anterior
(si aplica)
3
Domicilio residencial: Número y calle, y número de departamento o interior. Si no existe un domicilio, describa donde vive (no incluya apartados postales, rutas rurales o dirección del trabajo).
Ciudad

Condado

Estado

Código postal
4
Dirección postal: Número y calle, y número de departamento o interior (si no se puede entregar el correo en su domicilio residencial).

Ciudad

Estado

Código postal
5
Ciudad y Condado de Antigua Residencia en Texas

6
Fecha de nacimiento:
(mm/dd/aaaa)
//
7
Sexo (Optativo)

8
Teléfono Incluya código de área (Optativo)

 
9
No. de licencia de conducir de Texas o no. de identificación personal de Texas
(Expedido por el Departamento de Seguridad Pública)


Si no tiene licencia de conducir de Texas o no. de identificación personal, proporcione los 4 últimos dígitos de su número de Seguro Social


10
Entiendo que el dar información falsa para obtener una tarjeta de registro electoral constituye un delito de perjurio bajo las leyes estatales y federales. Cometer este delito puede resultar en privación de la libertad hasta 180 días, multa de hasta $2,000 o ambos castigos. Por favor lea cada una de las tres declaraciones antes de firmar.
X
_______ / _______ / _______
Fecha
Firma del solicitante o su agente (apoderado) y relación de éste con el solicitante, o nombre en letra del molde del solicitante si la firma es la de un testigo, y fecha.